Анкета спортсмена

Полное ФИО законного представителя

Email законного представителя

Контактный номер телефона

Полное ФИО спортсмена

Дата рождения спортсмена

Город, в котором Вы проживаете

Медицинские сведения

Укажите официально установленный диагноз

Умственная отсталость (инвалидность, характеризующаяся значительными ограничениями как в интеллектуальном функционировании, так и в адаптивном поведении, выражающимися в концептуальных, социальных и практических адаптивных навыках. (AAIDD – 2010, МКБ-10 ВОЗ и МКФ-2001))

Умственная отсталость со значительными дополнительными нарушениями (лица, страдающие умственной отсталостью, с сопутствующими пожизненными заболеваниями и/или генетическим заболеванием, таким как синдром Дауна)

Умственная отсталость со значительными дополнительными нарушениями (лица с высокофункциональным аутизмом (МКБ 11, DSM 5 определение аутизма)

Имеется ли справка об инвалидности

Да

Нет

Есть ли у спортсмена другие неврологические заболевания, возможные противопоказания, ограничения к занятиям спортом?

Принимает ли лекарственные препараты на постоянной основе?

Есть ли индивидуальная непереносимость продуктов питания, лекарств и другие аллергические реакции? Соблюдение БГБК* диеты?

Посещает ли спортсмен других специалистов? Каких?

Дополнительные сведения о спортсмене:

Есть ли у спортсмена какие-то страхи?

Есть ли какие-то раздражающие факторы?

Бывает ли спортсмен агрессивен? В каких ситуациях?

Как себя ведет при стрессе? (например, незнакомая ситуация, место, отказ и запреты)

Как справляется со стрессом?

Навыки самообслуживания (переодеваться, завязывать шнурки, просится в туалет, гигиена и мытье рук, самостоятельно кушать)

Понимает ли обращенную к нему речь/команды и может ли поддержать диалог?

Какие центры, каких специалистов спортсмен посещает дополнительно?

Какие спортивные кружки посещает и посещал, укажите с какого возраста и сколько занимается

В случае посещения спортивных секций и кружков, укажите в какой группе или индивидуально проходили занятия (продолжительность) и данные тренера

Информация об участии в спортивных соревнованиях и фестивалях, укажите по какому виду спорта и результат

Кто из законных представителей готов/может сопровождать спортсмена на соревнованиях по Казахстану и за его пределами за свой счет?

Приложите заключение врача

Вы можете прикрепить файлы в формате .jpg, .png, .pdf

Приложите документы, подтверждающие соответствие медицинским требованиям VIRTUS

Вы можете прикрепить файлы в формате .jpg, .png, .pdf

Характеристика спортсмена из образовательного учреждения (центр/школа/МСУ)

Вы можете прикрепить файлы в формате .jpg, .png, .pdf

Я ознакомлен и согласен с Политикой конфиденциальности

Даю свое согласие на сбор и обработку персональных данных.

Настоящим подтверждаю, что являюсь родителем/законным представителем спортсмена.

Настоящим подтверждаю, что отправляемая мной форма является моим письменным и безоговорочным согласием на сбор и обработку моих персональных данных, а также персональных данных спортсмена, законным представителем которого я являюсь.

Согласен, что в случае несоответствия представленных мной сведений и документов заявка может быть отклонена и спортсмен не будет зачислен в состав спортсменов федерации.